| ご希望のID※ |
半角英数字5～12文字 |
| パスワード※ |
半角英数字6文字以上 |
| パスワード(確認用)※ |
確認用に上と同じものを入れてください |
| 屋号または会社名 |
例）木村飲料 |
| 屋号または会社名（ふりがな） |
例）きむらいんりょう |
| 代表者氏名※ |
姓 名 例）木村 太郎 |
| 代表者氏名（ふりがな）※ |
姓 名 例）きむら たろう |
| 郵便番号※ |
－ |
| 都道府県※ |
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| ご住所※ |
市区町村、番地等
アパート・マンション、部屋番号等
沖縄以外の離島・特別地域の場合はチェックしてください。
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| 電話番号※ |
－－ 半角数字 |
| メールアドレス※ |
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| 年齢確認 |
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| ホームページアドレス |
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| 業務内容※ |
「酒販売店」「会社員」等 |
| メールマガジン※ |
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